Depresion para el EUNACOM: Guia GES y manejo escalonado
Epidemiologia y relevancia
La depresion es el trastorno psiquiatrico mas frecuente y una de las patologias GES mas preguntadas en el EUNACOM. En Chile, la prevalencia de depresion a lo largo de la vida es de aproximadamente 17.2% en mujeres y 8.6% en hombres. Es la primera causa de discapacidad a nivel mundial segun la OMS.
La guia clinica GES de depresion en personas de 15 anos y mas establece el modelo de manejo escalonado, donde la atencion primaria es el principal nivel de resolucion para depresiones leves y moderadas. La comprension de este modelo es fundamental para el EUNACOM.
La depresion esta incluida en el sistema de Garantias Explicitas en Salud (GES), lo que implica acceso garantizado a diagnostico y tratamiento en plazos definidos dentro de la red publica de salud.
Criterios diagnosticos DSM-5
El trastorno depresivo mayor requiere al menos 5 de los siguientes sintomas durante un minimo de 2 semanas, con al menos uno de los dos primeros:
- Animo deprimido la mayor parte del dia, casi todos los dias
- Anhedonia (disminucion del interes o placer en actividades)
- Cambio significativo de peso o apetito
- Insomnio o hipersomnia
- Agitacion o retardo psicomotor
- Fatiga o perdida de energia
- Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva
- Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
- Pensamientos de muerte o ideacion suicida
Pearl EUNACOM:
Los 2 sintomas cardinales son animo deprimido y anhedonia. Siempre preguntar por ambos en tamizaje. El PHQ-2 (primeras 2 preguntas del PHQ-9) es util como screening rapido.
Clasificacion de gravedad
| Gravedad | Criterios | Nivel de atencion |
|---|---|---|
| Leve | 5 sintomas, deterioro funcional minimo | APS: psicoeducacion, psicoterapia breve, considerar ISRS |
| Moderada | 6-7 sintomas, deterioro funcional significativo | APS: ISRS + psicoterapia. Considerar derivacion si no responde |
| Grave sin psicosis | 8-9 sintomas, deterioro severo, ideacion suicida | Derivar a especialidad. ISRS + psicoterapia intensiva |
| Grave con psicosis | Delirios y/o alucinaciones congruentes con el animo | Derivar urgente. ISRS + antipsicotico. Considerar hospitalizacion |
Manejo escalonado GES
La GES de depresion establece un modelo escalonado donde la intensidad del tratamiento se ajusta segun la gravedad y la respuesta:
Paso 1: APS - Depresion leve
- Psicoeducacion y activacion conductual
- Psicoterapia breve (TCC o interpersonal)
- Ejercicio fisico regular (evidencia nivel A)
- Considerar ISRS si no mejora en 2-4 semanas
Paso 2: APS - Depresion moderada
- ISRS como primera linea farmacologica (sertralina, fluoxetina)
- Psicoterapia estructurada (TCC o interpersonal)
- Evaluacion de respuesta a las 4-6 semanas
- Si respuesta parcial: optimizar dosis
- Si no respuesta: cambiar ISRS o derivar
Paso 3: Especialidad - Depresion grave
- ISRS a dosis optimas o antidepresivos duales (venlafaxina)
- Combinacion farmacologica o potenciacion (litio, T3)
- Psicoterapia intensiva
- Considerar TEC en depresion resistente o con psicosis
Pearl EUNACOM:
El tiempo minimo para evaluar respuesta a un antidepresivo es de 4-6 semanas a dosis adecuada. Antes de cambiar farmaco, siempre optimizar dosis primero. La combinacion de farmacoterapia + psicoterapia es superior a cualquiera por separado.
Farmacoterapia de la depresion
| Farmaco | Dosis (mg/dia) | RAM principales | Consideraciones |
|---|---|---|---|
| Sertralina | 50-200 | GI, disfuncion sexual | 1era linea GES. Segura en embarazo y cardiópatas |
| Fluoxetina | 20-80 | GI, insomnio, ansiedad inicial | Vida media larga. Muchas interacciones (CYP2D6) |
| Escitalopram | 10-20 | Menos RAM que otros ISRS | Buena tolerancia. Precaucion con QTc |
| Venlafaxina | 75-375 | HTA, nauseas, sudoracion | Dual (IRSN). Segunda linea o depresion grave |
| Mirtazapina | 15-45 | Sedacion, aumento de peso | Util si insomnio y bajo peso. Accion noradrenergica |
Depresion en poblaciones especiales
Depresion perinatal
La depresion perinatal incluye episodios durante el embarazo y hasta un ano postparto. Afecta al 10-15% de las mujeres. Es fundamental diferenciar:
- Baby blues: Transitorio (3-5 dias postparto), labilidad emocional, no requiere tratamiento
- Depresion postparto: 2-6 semanas postparto, cumple criterios de depresion mayor
- Psicosis puerperal: Primeras 2 semanas, urgencia psiquiatrica (delirios, alucinaciones, riesgo de infanticidio)
Depresion en adultos mayores
Puede presentarse como pseudodemencia depresiva (deterioro cognitivo reversible). Siempre descartar depresion ante deterioro cognitivo en adultos mayores. ISRS son primera linea (evitar triciclicos por RAM anticolinergicas).
Pearl EUNACOM:
La psicosis puerperal es una URGENCIA. Aparece en las primeras 2 semanas postparto con delirios (frecuentemente sobre el bebe), insomnio severo y desorganizacion. Tiene alto riesgo de suicidio e infanticidio. Se asocia al espectro bipolar.
Preguntas de practica: Depresion
Segun la guia GES de depresion, cual es la conducta mas adecuada?
Cual es la conducta mas adecuada en este momento?
Cual es el diagnostico mas probable?