Esquizofrenia para el EUNACOM: GES y manejo con antipsicoticos
Epidemiologia y GES
La esquizofrenia tiene una prevalencia mundial de aproximadamente 1%. En Chile, el primer episodio de esquizofrenia esta incluido en el GES, lo que garantiza acceso a diagnostico, tratamiento y rehabilitacion. La edad de inicio tipica es entre los 18-25 anos en hombres y 25-35 anos en mujeres.
La GES de esquizofrenia primer episodio establece plazos de acceso: confirmacion diagnostica dentro de 20 dias desde la sospecha y inicio de tratamiento dentro de 5 dias desde la confirmacion. Incluye cobertura de antipsicoticos atipicos, psicoterapia y rehabilitacion psicosocial.
El pronostico depende significativamente de la intervencion temprana: mientras mas precoz sea el tratamiento del primer episodio, mejor sera la evolucion a largo plazo. Por eso la GES prioriza la deteccion e intervencion temprana.
Criterios diagnosticos DSM-5
Se requieren al menos 2 de los siguientes sintomas durante un periodo significativo de 1 mes (al menos uno debe ser 1, 2 o 3), con signos continuos de alteracion por al menos 6 meses:
- Delirios (persecutorios, referenciales, de grandeza, erotomaniacos)
- Alucinaciones (auditivas son las mas frecuentes: voces que comentan o conversan)
- Discurso desorganizado (descarrilamiento, incoherencia)
- Conducta catatonica o desorganizada
- Sintomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia)
Ademas debe haber deterioro funcional significativo y descartar trastornos del animo, uso de sustancias y condiciones medicas.
Sintomas positivos vs negativos
| Positivos | Negativos |
|---|---|
| Delirios | Aplanamiento afectivo |
| Alucinaciones | Alogia (pobreza del lenguaje) |
| Desorganizacion del pensamiento | Abulia/apatia |
| Agitacion psicomotora | Anhedonia, aislamiento social |
Pearl EUNACOM:
Los sintomas negativos son los que mas afectan el pronostico funcional y los mas dificiles de tratar. Los antipsicoticos tipicos tienen poco efecto sobre ellos. Los atipicos (especialmente clozapina) son algo mejores.
Tratamiento farmacologico
Antipsicoticos atipicos (primera linea GES)
| Farmaco | Dosis (mg/dia) | RAM principales |
|---|---|---|
| Risperidona | 2-6 | Hiperprolactinemia, SEP a dosis altas, aumento de peso |
| Olanzapina | 10-20 | Aumento de peso significativo, sindrome metabolico |
| Quetiapina | 400-800 | Sedacion, hipotension ortostatica |
| Aripiprazol | 10-30 | Acatisia, nauseas. Menos efecto metabolico |
| Clozapina | 200-600 | Agranulocitosis (1%), convulsiones, miocarditis, sindrome metabolico |
Indicaciones de clozapina (esquizofrenia resistente)
- Falla a 2 antipsicoticos atipicos a dosis adecuadas por al menos 6 semanas cada uno
- Requiere hemograma semanal las primeras 18 semanas, luego mensual
- Unico antipsicotico con evidencia en esquizofrenia resistente
- Reduce conducta suicida en esquizofrenia (unica indicacion anti-suicida aprobada)
Pearl EUNACOM:
Clozapina = esquizofrenia resistente. Agranulocitosis = hemograma obligatorio. Si el recuento de neutrofilos cae bajo 1.500, se suspende. Bajo 500, se suspende permanentemente. Nunca olvidar que la clozapina tambien puede causar miocarditis.
Preguntas de practica: Esquizofrenia
Cual es la conducta terapeutica inicial mas adecuada segun la GES de esquizofrenia?
Cual es el diagnostico mas probable y la conducta inmediata?
Cual es el antipsicotico indicado en este caso?